El ve Mikro Cerrahi
El Cerrahisi Nedir?
El cerrahisi, vücudumuzun omuzdan başlayıp parmak ucuna kadar uzanan ve üst ekstremite olarak isimlendirilen kısmın hastalıkları ve tedavisi ile ilgili bir cerrahi daldır. Ellerimiz, temel ihtiyaçlarımızı karşılamak ve üretim yapabilmek için çok büyük öneme sahiptir. Çok sayıda karmaşık dokunun bir arada ve büyük bir uyum içinde çalıştığı bir organdır. Elimizin bu çok işlevli yapısı nedeniyle hastalıkları ve yaralanmalarında bu özel yapıya uygun olarak değerlendirilmesi gerekir. Basit olarak kabul edilen pek çok el sorununun uygun olmayan tedavileri kişinin yaşam kalitesini etkileyecek ciddi sonuçlara neden olabilir. El fonksiyonlarını bozan başta yaralanmalar olmak üzere geçici ya da kalıcı pek çok sorun hayatımızı önemli ölçüde etkiler. Üst ekstremitede kemik, kas, tendon (kas kirişleri), damar, sinir, bağ yapıları gibi bir birinden farklı yapılar aynı ortam içinde büyük bir uyum içinde çalışırlar. Çeşitli hastalıklar, travmalar (yaralanmalar), doğumsal problemler nedeni ile bu ahengin bozulduğu durumlar el cerrahisinin ilgi alanına girer. El cerrahisi; el ve buna bağlı olarak el bileği, ön kol, dirsek, kol ve omuz fonksiyonlarını olumsuz olarak etkileyen; kesici alet veya ezilme yaralanmaları, doğumsal bozuklukları, aşırı kullanım, enfeksiyon, artrit (kireçlenme) gibi problemleri tedavi eden uzmanlık dalıdır. Anatomik benzerlikleri nedeniyle bacaklarda oluşan benzer yaralanmalarda el cerrahisinin uzmanlık alanına girmektedir
El cerrahisi, vücudumuzun omuzdan başlayıp parmak ucuna kadar uzanan ve üst ekstremite olarak isimlendirilen kısmın hastalıkları ve tedavisi ile ilgili bir cerrahi daldır. Ellerimiz, temel ihtiyaçlarımızı karşılamak ve üretim yapabilmek için çok büyük öneme sahiptir. Çok sayıda karmaşık dokunun bir arada ve büyük bir uyum içinde çalıştığı bir organdır. Elimizin bu çok işlevli yapısı nedeniyle hastalıkları ve yaralanmalarında bu özel yapıya uygun olarak değerlendirilmesi gerekir. Basit olarak kabul edilen pek çok el sorununun uygun olmayan tedavileri kişinin yaşam kalitesini etkileyecek ciddi sonuçlara neden olabilir. El fonksiyonlarını bozan başta yaralanmalar olmak üzere geçici ya da kalıcı pek çok sorun hayatımızı önemli ölçüde etkiler. Üst ekstremitede kemik, kas, tendon (kas kirişleri), damar, sinir, bağ yapıları gibi bir birinden farklı yapılar aynı ortam içinde büyük bir uyum içinde çalışırlar. Çeşitli hastalıklar, travmalar (yaralanmalar), doğumsal problemler nedeni ile bu ahengin bozulduğu durumlar el cerrahisinin ilgi alanına girer. El cerrahisi; el ve buna bağlı olarak el bileği, ön kol, dirsek, kol ve omuz fonksiyonlarını olumsuz olarak etkileyen; kesici alet veya ezilme yaralanmaları, doğumsal bozuklukları, aşırı kullanım, enfeksiyon, artrit (kireçlenme) gibi problemleri tedavi eden uzmanlık dalıdır. Anatomik benzerlikleri nedeniyle bacaklarda oluşan benzer yaralanmalarda el cerrahisinin uzmanlık alanına girmektedir.
Mikrocerrahi, operasyon mikroskopu veya özel gözlükler kullanarak ameliyat sahasının büyütülmesi sayesinde uygulanan cerrahi tekniktir. Bu sayede normalde
çıplak gözle zor görülebilen sinir, damar gibi yapılardaki problemlerin cerrahi olarak tedavisi mümkün olmaktadır. Mikrocerrahi damar ve sinir onarımlarında, vücudun bir bölgesinden başka bir bölgesine yapılan damarlı doku nakillerinde de kullanılabilir. Günlük yaşamımızda hızla artış gösteren iş kazası, trafik kazası, cam kesisi, düşmeler veya benzeri kazalar sonucu yaralanmış uzuvların tamiri, kopan parçaların dikilebilmesi mikrocerrahi yöntemlerle mümkün olabilmektedir.
Cerrahi mikroskop gözlük
Bu uzmanlık alanının temel tedavi şemasını aciliyet durumuna göre 2 ana başlıkta incelemek daha doğru olacaktır.
➤ Acil Yaralanmalar
- Omuz dahil olmak üzere kol, dirsek, önkol, el bileği, el ve parmaklarda oluşan kırık ve çıkıklar
- Tendon (kas kirişi), damar ve sinir hasarına yol açan açık yaralanmalar
- Mikrocerrahi girişimleri (kol, ön kol, el, parmak ve ayak gibi uzuv kopmaları) (Amputasyonlar)
- Cilt kesileri, tırnak bozuklukları
- Enfeksiyonlar
➤ Acil olmayan hastalıklar
- Femur başı avasküler nekrozunda damarlı kemik transferi
- Doğumsal anomaliler (doğumsal uzuv eksiklikleri ve bozuklukları)
- Doğumsal yaralanmalar (doğumsal ve travmatik brakiyal pleksus yaralanmaları, beyin felci)
- Enfeksiyonlar
- Romatizmal hastalıkları
- Tümörlerinin (yumuşak doku ve kemik rekonstrüksiyonları) tanınması, cerrahi ve cerrahi olmayan tedavisi, rehabilitasyonu ve ameliyat sonu bakımları
- Kötü veya yanlış kaynamış kırık ve çıkıkların düzeltilmesi
- Geçirilmiş yaralanmalar sonrası el ve el bileğinde oluşan sekeller
- Şekil bozuklukları ve yanıklar
- Bir kaza sonucu kesilen sinire bağlı gelişmiş felçler veya dolaşım bozukluğuna bağlı oluşmuş fonksiyon kayıpları
- Parmak ve el kayıplarında doku/organ transferleri (Transplantasyon)
- Başparmak ve diğer parmakları tutan kireçIenmeler
- Karpal Tünel, Kubital tünelSendromu gibi sinir tuzaklanmaları
- Tetik parmak
- Dupuytren kontraktürü
- De Quervain tendiniti,
- Tenisçi dirseği gibi tendon sorunları
- Ganglion kisti
- Skafoid kemik kırıkları
- Kienbock hastalığı
- Çesitli nedenlerle gelişen felçlere bağlı işlev kayıpların tendon/kas nakilleri yoluyla yeniden kazandırılması
- Parmak yapışıklığı (sindaktili)
- Parmak fazlalığı (polidaktili)
- Yanığa bağlı el ve ayak bozuklukları
İşyeri, ev, trafik kazaları ve tarımsal araçlardan kaynaklanan kazalar, tartışma veya terör sırasında silah kullanımı, deprem veya doğal afetler sırasında ampütasyon(uzuv kopmaları) yaşanabilir. İşyeri güvenliği ile kaza tedbirlerinin arttırılması, robot makineler, daha eğitimli işçi ve teknisyenlerin çalıştırılmasıyla işyeri kazalarının sayısı azalırken daha emniyetli araçlar, trafikte denetim, yol yapımındaki ileri teknoloji gibi önlemler ile de trafik kazalarının sayısı zamanla azalmaktadır. Bunun yanında trafikte artan araç sayısı ve daha hızlı ulaşım, işyerlerinde ise daha ucuz ve daha seri üretim nedeniyle iş yoğunluğunun artması, artan günlük streslerden kaynaklanan yorgunluk, uykusuzluk ve dalgınlık gibi nedenlerle kazaların şiddet ve hasarın boyutunu büyümektedir. Sonuçta daha geniş ve daha hasarlanmış uzuv kopmaları nedeniyle giderek tedavisi daha güç sorunlarla karşılaşmaktayız.
Kazazedelerin tedavi uygulanan merkezlere daha sistemli ve erken ulaştırılması, ilk yardımda bilinçlenme, tıbbi malzemelerinin üretimi teknolojisindeki ilerlemeler ve cerrahi yöntemlerdeki yenilikler bu tür sorunların tedavisini daha da başarılı kılmaktadır.
➤ Kaza alanından, tezgah veya makineden emniyetli bir şekilde kazazedeyi uzaklaştırılıp sakin ve emniyetli bir yere yatırdıktan sonra ilk yardım uygulayınız. Özellikle ezilme, sıkışma gibi yaralanmalarda sağlam dokular zarar görmeyecek şekilde el, kol etkenden kurtarılmalıdır. Bireysel müdahale mümkün değil ise itfaiye, 112 vb. kurumların gelmesi beklenmelidir. Yabancı cisimlerle temas söz konusu ise bunları temizleyecek şekilde temiz su tutulmalıdır.
➤ Kaza yerine en yakın sağlık birimine haber veriniz ve ulaştırılması için gerekli ambulans ve tıp elemanlarını çağırınız. Kazazedenin başından ayrılmayınız.
➤ Kan kaybı miktarını bir yere not ediniz.
➤ Mümkün ise hastanın ilk nakli sırasında damar yolunun açılması, tetanoz önlemleri ve antibiyotikler uygulanmalıdır
➤ Ampute güdük yarası(hastadaki yara) mümkünse bolca steril serumla yıkanmalıdır. Ancak kanamayı arttırıyorsa bu işlemden vazgeçilebilir.
➤ Yaranın üst tarafına lastik veya bez sarılarak uygulanan turnikeleme yöntemi en sık yapılan yanlışlardandır. Atardamarlarda kan akışı durdurulmadan toplardamarlarındaki kan akışını durduracağından bu işlem kanamayı arttırır. Ayrıca turnike genellikle bağlı bırakılarak unutulma riski taşır.
➤ Bol miktarda steril gaz bez ve bandaj ile yara sıkıca sarılmalı ve kol-bacak yüksekte tutulmalıdır. Yara yukarısından ana damarlara elle baskı yapmak da kanamayı azaltabilir. Kanama yine de kontrol altına alınamazsa üst tarafa takılan bir tansiyon aleti turnike gibi kullanılabilir ancak süresi 1,5 saati aşmamalıdır. Ayrıca her 15 dakikada bir gevşetip sağlam dokuların kanlanması da sağlanmalıdır.
➤ Hastaya yeme ve içme yasaklanmalıdır. Hiç bir şekilde sigara içirtilmemeli ve kazazedenin yanında sigara içilmemelidir.
➤ El yaralanmalarında mutlaka hızlı şekilde doktora başvurulmalıdır. Özellikle dolaşım bozukluğuna neden olan atar damar yaralanmalarında erken uygulanan cerrahiler daha başarılı olmaktadır. Bu süre kabaca parmak kopmalarında 12-18 saat, bilek yukarısındaki seviyelerden kopmalarda ise 6 saattir.
➤ Taşıma sırasında en önemli hususlardan biri de parçanın büyüklüğü ve durumundan bağımsız olarak uzman hekime ulaştırılmasıdır. Tamiri söz konusu olmayacak parçaların bile doku kapamada kullanılabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır.
➤Bulunan ampute (kopan) parçanın temiz koşullarla alınıp steril serumla yıkandıktan sonra serum emdirilmiş steril gazlı bez ile sarılıp su geçirmez kuru bir torbaya koyunuz. Yaralanan organ taşınması sırasındaki en büyük hatalar buzun dokuya direkt temas ettirilmesi ve dokunun su içine konularak nakledilmesidir.
➤ Kopan parça steril serum emdirilmiş bezle sarılır.
➤ Su geçirmez ve bir naylon torbaya konur.
➤ İçi buzlu su dolu olan bir kapla taşınır. İçi buzlu su dolu bir torba ile de taşınabilir
➤İlk yardım merkezinde uygulanacak işlemler nelerdir?
➤Yukarıda açıklanan konuların kontrolü ve eksikleri tamamlanır.
➤Şok ile mücadele için hastaya serum ve antibiyotiklerin uygulanması, sonda takılması yapılır.
➤Ampute güdüğün(hastadaki açık yara) bol serum ile yıkanması ve tekrar baskılı sarımı yapılır.
➤Kanamanın durdurulması için damarların yakalanması, bağlanması ve koterizasyonu (dağlanması) gibi işlemler kesinlikle uygulanmamalıdır.
➤Hastanın tansiyonunu takip etmek kaydı ile ağrı kesici uygulanabilir ancak doğru olan kesin tedavi edilecek merkeze varıncaya dek ağrı kesicilerin verilmemesidir. Hastanın dalgınlık durumunun kazadan mı verilen ilaçtan mı kaynaklandığı değerlendirilemeyecektir, bu da anestezi doktorunu güç durumda bırakabilir. Yara bölgesine herhangi bir lokal anestezik uygulanmamalıdır. Bu işlem sinir yaralanması muayenesinin hatalı yapılmasına neden olabilmektedir.
➤ Kısmi amputasyonlarda (tam kopmamış kol/bacaktan tam ayrılmamış yaralanmalar) uzuv düzgünleştirilerek bir atel ile tesbit edilmelidir, yalnızca bu işlem bile baskı altındaki damarları rahatlatarak uzvun dolaşımını düzeltebilir. Dolaşımı yine de düzelmemiş ve uzuv ısınmamışsa aynı yöntemlerle soğutma işlemi uygulanmalıdır, ancak dolaşım mevcut ise soğutma işlemi yapılmamalıdır.
➤Kopan parça serum ile yıkandıktan sonra, serum emdirilmiş steril gazlı bez veya kompres ile sarıldıktan sonra su geçirmez kuru bir torbaya atıldıktan sonra buzlu suya(suyun 4 derecede sabit kalmasını sağlar) konulur. Yolda eriyen buzlar yenileriyle takviye edilir. Ancak kopan parçanın doğrudan buza teması ile donmasına engel olunmalıdır. Kuru buz hiçbir şekilde kullanılmamalıdır.
➤Replantasyon uygulamaya hazır en yakın merkez ile görüşülür. Bir merkezle iletişim kazazedenin birçok merkezi dolaşmak sureti ile zaman kaybını önleyeceği gibi, hastanenin ve mikrocerrahların hazırlanması için de fırsat vermektedir.
El yaralanmalarında ilk olarak elin tam fiziksel muayenesi yapılarak yaralanmanın derecesi belirlenir. Basit müdahaleler acil servislerde uygulanabilir. Ancak damar, sinir, tendon kesisi, uzuv kopmaları ameliyathane ortamında mikroskop altında mikrocerrahi uygulanarak tedavi edilmelidir.
Ezilme yaralanmaları el yaralanmaları içinde tedavisi daha zor olan grubu oluşturur. Burada mikro düzeyde hasar görünenden daha fazladır. Genel olarak etkilenen yapı ucuca onarılarak tedavi sağlanır ancak özellikle ezilme yaralanmaları gibi ucuca onarımın sağlanamadığı durumlarda damar, sinir, tendon nakli gerekebilir. Mikrocerrahi el ameliyatları uzun süren, dikkat isteyen, deneyim gerektiren operasyonlardır.
El yaralanmaları sonrasında cerrahi uygulanması tam iyileşme için yeterli olmayabilmektedir. Karmaşık yaralanmalarda elin dinamik yapısı nedeniyle fizik tedavi gereklidir. Cerrahi olarak eldeki yapılarda iyileşme olsa dahi işlevsel iyileşme aylar sürebilmektedir. Yaralanmanın karmaşıklığına göre iyileşme süresi uzayabilmektedir.
Çok sayıda karmaşık dokunun bir arada ve büyük bir uyum içinde çalıştığı bir organdır. Elimizin bu çok işlevli yapısı nedeniyle hastalıkları ve yaralanmalarında bu özel yapıya uygun olarak değerlendirilmesi gerekir. Yaralanan uzvun tam ve başarılı şekilde onarılması durumunda bile bu karmaşık yapısı nedeniyle birçok hastada fizik tedaviye ihtiyaç olmaktadır. Kişilerin fizik tedaviye uyumu ve devamı bu noktada çok önemlidir. El yaralanmaları sonrasında hastaların uzuvlarını tama yakın kullanabilmeleri için bu yaralanmaların rehabilitasyonunda deneyimli bir el fizyoterapisti tarafından takip edilmesi uygun olacaktır.
Avrupa ülkelerinde iş kazaları ve meslek hastalıkları sonucu yılda 5.500 kişi hayatını kaybetmekte, 75.000 kişi sürekli iş göremez hale gelmekte, 149 milyon iş günü ve 20 milyar Euro kayıp oluşmaktadır. Ülkemizde ortalama günlük 172 iş kazası olmakta, bu yaralanmaların da 4’ü vefat, 6’ sı kalıcı maluliyet ile sonuçlanmaktadır. El yaralanmaları çoğunlukla basit dikkatsizlikler ve iş kazaları sonrasında çoğunlukla engellenebilir nedenler ile ortaya çıkmaktadır. Özellikle kesici, delici, baskı yapıcı aletlerle çalışırken dikkatli olunması, işyerlerinde iş kazası için gerekli önlemlerin alınmış olması bu yaralanmaları azaltacaktır. İş güvenliği uzmanlarının bu konudaki rolü çok büyüktür. İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek tehlikelerin belirlenmesi, bu tehlikelerin riske dönüşmesine yol açan faktörler ile tehlikelerden kaynaklanan risklerin analiz edilerek derecelendirilmesi ve kontrol tedbirlerinin karşılaştırılması amacıyla gerekli çalışmaları yapmak, çalışan eğitimlerinin verilmesi ve bu eğitimlerin düzenli olarak tekrarlanması bu kazaların oluşumunu engellemede esastır. Özellikle yüksek riskli iş yerlerinde acil müdahaleleri yapacak eğitim almış çalışan bulundurulması şarttır. Bu tedbirlerin alınması ile işlevsel, psikolojik ve işgücü olarak ciddi kayıplara yol açan el yaralanmaları azaltılmış olacaktır.
El Cerrahisinde Sıklıkla Karşılaşılan Hastalıklar
➤ Karpal Tünel Sendromu
Karpal tünel, el bilek seviyesinde el parmaklarımızdaki his ve hareketi sağlayan sinirin (median sinir) ve parmaklarımızı hareket ettiren tendonların geçtiği tünel şeklindeki dar bir boşluğun adıdır. Karpal tünel sendromu ise bu tünelde median sinirin sıkışması veya baskıya maruz kalması sonucu elde uyuşma, hissizlik, kuvvetsizlik ve ağrı gibi şikayetlere yol açan ortopedik bir rahatsızlıktır. İlerlemesi ile kaslarda erime ve zayıflamalar gözlenmektedir. Özellikle 40 – 60 yaş arası kadınlarda daha sık sık görülen bu hastalık her iki el bilekte de görülebilmektedir. Sinir sıkışması hastalıkları içinde en fazla görülen karpal tünel sendromu el uğraşısı fazla olan ev hanımlarında, bilgisayar kullananlarda, ellerini çok kullanan ve zorlayan mesleklerde çalışan kişilerde sık görülmektedir. Bununla birlikte şeker hastalığı, romatoid artrit, obezite, tiroid hastalıkları, gut hastalığı olanlarda ve hamilelerde daha sık görülmektedir.
Karpal Tünel Sendromu Belirtileri Nelerdir?
El bileğinde ve parmaklarda uyuşma, ağrı, elde güçsüzlük, halsizlik ile başlar hastalık ilerledikçe kola ve omuza doğru yayılan ağrılar ile geceleri uyandıran ağrılara, uyuşmalara yol açar. Zamanla el kaslarında zayıflık, erime ve elde kuvvet kaybı meydana gelir. Hasta çok hafif eşyaları bile kaldıramayıp; elinden düşürebilir.
Karpal Tünel Sendromu Tanısı Nasıl Koyulur?
Karpal tünel sendromu tanısı klinik muayene ve EMG (elektromyografi) tetkiki denilen sinir çalışmaları yardımı ile konur. Gerekli durumlarda el bileği MRG çekilebilir.
Karpal Tünel Sendromu Tedavisi Nasıl Yapılır?
Hastalık ileri seviyede değilse öncelikle ameliyat dışı tedaviler uygulanır;
- İlaç tedavisi (sinir onarımını hızlandırmak için B vitamini, ağrı kontrolü için ağrı kesiciler).
- İstirahat bileklikleri
- Fizik tedavi
- Cerrahi Tedavi
Orta-ileri seviyedeki hastalarda veya diğer tedavilere cevap vermeyen durumlarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi tedavide el bileğinden 2-3 santimlik bir kesi yapılarak sinir sıkışması giderilir. Genellikle lokal anestezi ile yapılabilen bir cerrahi operasyondur. Hastanın hastanede kalmasına gerek yoktur ve aynı gün evine gidebilir. 2-3 gün içerisinde elini kullanabilir. İlerlemiş ve gecikmiş hastalarda ameliyat sonrası basınç ve ağrı hemen ortadan kalksa da, hastanın şikayetlerinin tamamen ortadan kalkması 3 – 6 ay arasında değişebileceği unutulmamalıdır. Bu süre baskı altında hasarlanmış sinirin iyileşme süresidir.
➤ Tetik Parmak Sendromu
Tetik parmak hastalığı, parmaklarımızın hareketini sağlayan kirişleri (tendonlar) ilgilendiren bir durumdur. Tendonlar kasların kemiklere yapışmasını ve gücünü iletmesini sağlayan ip şeklindeki dokulardır. Bu yapılar parmaklara ulaştıktan sonra pulley (makara) adı verilen ve tendonun sağa-sola kaymasını engelleyen halka şeklinde dokularla çevrilir. Tendon bu halkaların içerisinde tünelin içinde hareket eder. Bu makara sistemindeki halkalar bazı koşullarda aşırı kalınlaşarak kas kirişini sıkar. Tendon, daralmış makarada sıkışır ve parmak bükülme hareketi sırasında takılır. Zorlanma ile sıkışan tendon daralan kanaldan kurtulur ve parmak açılır. Hastalar bunu genellikle takılma veya kitlenme diye tarif etmektedir. Bu problem başladıktan sonra parmağın kullanılması genellikle buradaki yapıların daha fazla şişmesine yol açar. Ve tablonun ağırlaşmasına neden olur. Bazen tam takılma ve parmak kilitlenmeleri de oluşabilir. Tetik parmak hastalığının ortaya çıkmasındaki en önemli neden parmakların aşırı kullanılmasıdır. Sıklıkla bilgisayar ya da telefon kullanmak tetik parmak hastalığına neden olamtadır. Parmak ağrısı ve zonklamalar hastalığın ilk belirtilerindendir. Eğer hastalık önemsenmez ise ellerde ve parmaklarda hareket kaybına ve hatta zorlayarak açmaya çalışılırsa kas kirişlerinde kopmaya kadar ilerleyebilen durumlar ortaya çıkmaktadır.
Tedavi
Amaç ağrı, takılma hissi ve kilitlenmenin ortadan kaldırılması ve normal el fonksiyonlarının sağlanmasıdır. Şişliği gidermeye yönelik ödem giderici ilaç tedavisi, istirahat amaçlı parmak atelleri kullanılır. Ani ve yeni başlayan vakalarda uygundur.
3 hafta ile 3 ay içinde genelde ağrı ve sabah sertliği gibi yakınmalardan bahsedilmektedir, parmağın kilitlenmeye başlaması çok daha geç başlayabilir. Eğer şikayetler gerilemez ise ikinci aşamada tendonun kalınlaşmış bölgesine lokal kortizon enjeksiyonu yapılır. Bu tedavinin getirdiği rahatlama hastadan hastaya değişik olup birkaç haftadan birkaç aya uzanan bir dönemdir. Fakat kortizon uygulamalarınıın tendon yapılarına uzun vadede verdiği zararlardan dolayı tavsiye edilmemektedir. Bu uygulamayla geçici bir rahatlık sağlanabilir. Fakat lokal enjeksiyonlarla kalıcı tedavi sağlanamamaktadır.
3 aydan uzun süredir şikayeti olan ve medikal tedavi ile yanıt alınamayan olgularda (Diyabetli, romatizmal hastalığa bağlı ya da diyaliz hastalarında) sıkışmaya neden olan makara sisteminin cerrahi olarak gevşetilmesi gerekir. Tedavinin amacı parmağın takılmasını engelleyerek, hareketi esnasındaki rahatsızlık hissini ortadan kaldırmaktır.
Ameliyat avuç içinde lokal anestezi altında küçük bir kesi ile gerçekleştirilir. Ameliyat sırasında tendon kılıfı etrafında yakın seyreden damar sinir yapılarının dikkatlice korumaya alınması önemlidir. Hastalığın olduğu bölgeye bir iki cm’lik kesik ile tendonun takıldığı tünel genişletilir. Bu cerrahi müdahale sonrasında hastalar parmaklarını rahatlıkla oynatabilmektedirler. Cerrahi sonrası erken dönemde soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması önerilmektedir. Süreç, uygulanan cerrahi ve hastalığınızın şiddetine bağlı olmakla beraber değişkenlik gösterse de 2-3 hafta içinde normal günlük hayata dönüş beklenmektedir. Bazı hastalarda aşırı iyileşme dokusu nedeni ile yara bölgesinde sertlikler oluşabilir. Bu genellikle evde yapılan masajlar ile zaman içinde geriler.Ameliyat sonrası dönemde belirtiler genellikle tamamen geriler ve iyi yapılan cerrahi sonrası tekrarlama oluşmaz.
➤ Kistik Higroma( Ganglion Kisti)
Ganglion kisti el, el bileği çevresinde en fazla görülen kitle şeklinde oluşumlardır. Bu kistler kötü huylu (habis ve kanser) olmadığı için diğer doku ve organlara sıçrama yapmazlar. El bileği ganglionların neden oluştuğuna dair kesin bir bilgi olmadığı gibi, el bileklerine aşırı yük yüklenen eklem ya da kirişlerin zorlanmasından kaynaklandığı bilinmektedir. Ganglion kistleri en fazla el bileği ekleminin sırtında oluşur. Bunun dışında parmakların eklemleştiği alanlarda veya parmakların dip noktalarında görülür iken, bazen de ayaklarda görülebilirler.
Ganglion kistleri bir kılıf ile çevrili olup, içine dolan sıvı miktarı ile zaman içerisinde boyut olarak şekil değiştirir, büyüyebilir ve küçülebilir ya da tamamen kaybolabilir. Tamamen kaybolsa bile eklemin tekrarlayan zorlanmaları sonucu tekrar oluşabilir. Kadınlarda erkeklerden daha sık rastlanır iken, genelde 30-40 yaşlarından sonra meydana gelmektedir. Sürekli klavye kullanan sekreterler, yazılımcılar, bankacılar, müzisyenler, dantel, nakış hobisi olan veya ev temizliğini fazla yapan kadınlarda daha fazla rastlanan bir rahatsızlık olarak karşımıza çıkmaktadır. Boyutları değişen bu kistik yapılar kimi zaman ağrılara neden olarak, eklem hareketlerini kısıtlar. Kistler çoğu zaman ameliyatsız olarak takip edilmektedir. Ancak ağrılı olan ve büyük kistlerde enjektör yardımı ile jel kıvamdaki sıvı boşaltılabilir. Bu yöntemde kişinin bileğinde rahatlama sağlansa da ilerleyen dönemlerde tekrarlama riski yüksektir. Uygulanan tüm tedavilere rağmen yanıt alınamıyorsa, kist ağrıya neden oluyor ve günlük işleri etkiliyor veya estetik olarak kötü görünüyor ise cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekmektedir. Lokal anestezi yapılarak kist, kılıfı ile birlikte çıkartılır. Hastanın hastanede kalması gerekmez. Kistin ameliyatla alınması sonrası 2-3 hafta içinde normal günlük hayata dönüş beklenmektedir.
➤ De Quervain Tenosinoviti
Başparmağı yukarı kaldıran ve diğer parmaklardan uzaklaştıran hareketleri yapmamızı sağlayan tendonlar (kas kirişleri) el bileğinde başparmağın tabanına yakın bölgede bir tünelin altından geçerler. Bu tünelde meydana gelen kalınlaşma ve sertlikler veya kas kirişlerini saran kılıflarda meydana gelen şişlikler başparmak hareketleri sırasında tendonların tünel altından kayarak hareket etmelerini zorlaştırır. Ağrı ve el bileğinde hassasiyet ile karşımıza çıkan bu tablo De Quervain hastalığı olarak tariflenmektedir.
Çoğunlukla, yeni yapmaya başlanılan zorlayıcı ve tekrarlayıcı hareketler sonrasında görülür. Özellikle yeni annelerde bebeklerini taşırken elin aldığı pozisyon; hamilelik ve emzirme dönemindeki hormonal dalgalanmaların etkileri bu durumun ortaya çıkışını kolaylaştırır. Geçirilmiş el bileği kırıkları, alışık olunmayan kilolarla yapılan ağırlık egzersizleri sonrasında da De Quervain tenosinovitine rastlanabilir.
El bileğinin başparmak tarafında görülen ağrı en tipik belirtidir. Ağrı çoğunlukla aşağıda başparmağa, yukarıda ön kola doğru yayılım gösterir. Başparmağın da kullanıldığı güçlü kavrama ve el bileğini döndürme hareketlerinde ağrı artar. El bileğinin ağrı olan bölgesinde şişlik de görülebilir. Yerden bir şey kaldırmaya çalışmak, kavanoz açmaya çalışmak veya kapı kolu açmaya çalışmak ağrıda belirgin artışa neden olur. Başparmağı yumruk içine alarak bileği küçük parmak yönünde büktüğümüzde el bileğinde meydana gelen ağrı tanı için tipiktir.
Başlangıç döneminde başparmağın ağrılı hareketlerini devre dışı bırakan istirahat atelleri (sabitleyici bandajlar) kullanarak eli istirahat ettirmek çok önemlidir. Yine bu dönemde ağrı kesiciler, soğuk uygulamaları ile destek olunarak tünelin ve kas kirişi kılıflarının şişlikleri azaltılmaya çalışılır.
Belirtiler geçmiyor veya şiddetleniyorsa cerrahi olarak kas kirişlerini sıkıştıran tünelin açılması gerekir. Tüm kol veya sadece el bileğine lokal anestezi yaparak bu ameliyat gerçekleştirilebilir. Ameliyat sonrası 3 hafta elin ağır işlerde kullanılmasına müsaade edilmez. 3 hafta sonrası çoğu hasta normal günlük hayatına geri dönebilmektedir.
➤ Kubital Tünel Sendromu
Koltuk altından gelen sinirlerden biri olan ulnar sinir, özellikle yüzük parmak ve küçük parmağımızın duyusunu almakta ve elde hareketlere katkıda bulunmaktadır. Bu sinir ön kola doğru ilerlerken dirsek ekleminde yer alan bir kanal içerisinde ilerlemektedir. Çeşitli nedenlerle bu sinirin kanal içerisinde sıkışması durumunda küçük ve yüzük parmağında oluşan uyuşma, ağrı, elde güçsüzlük ve his kaybı kubital tünel sendromunun belirtilerindendir. Parmaklarda ki uyuşukluk, sinire dirsek seviyesinde meydana gelen küçük çarpmalar sonrasında dahi elde elektrik çarpması hissi oluşturur. İleri dönemlerde parmakları birbirine yaklaştırmada güçlük çekildiği, eli düz tutmaya çalışırken yüzük parmak ve küçük parmağımızın geri doğru kıvrıldığı görülür.
Sürekli klavye kullanan sekreterler, yazılımcılar, bankacılar, müzisyenler, dantel, nakış hobisi olan veya ev temizliğini fazla yapan kadınlarda daha fazla rastlanan bir rahatsızlık olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalığın tanısında ve sinir hasarının hasar derecesinin tespitinde muayeneye yardımcı en önemli tetkik EMG yöntemidir.
Erken olgularda öncelikle hastaya sinirin gerildiği ve bu belirtileri ortaya çıkardığı pozisyonlar tarif edilerek sinirin en az zorlanacağı şekilde takip öğretilmelidir. Ödem giderici ve ağrı kesici ilaçların kullanımı erken dönemde başvuran hastaların tedavisinde çok etkili olmaktadır. Bazı durumlarda, dirseği daha düz tutan sabitleyici istirahat dirseklikleri şikayetlerde hafifletmeye yardımcı olabilmektedir.
Tüm bu tedavilere rağmen şikayetlerinde düzelme olmayan veya sinir sıkışmasının ileri düzeyde olduğu ve uzun süreli şikayeti olan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Ameliyat hastanın isteğine göre lokal anestezi veya genel anestezi ile yapılabilmektedir. Ameliyatta amaç sıkışan sinirin rahatlatılması ve üzerindeki baskının kaldırılarak tekrar tekrar ezilmesinin önüne geçilmesidir. Ameliyat sonrasında hastanın dirsek sinirini sıkıştıracak hareketlerden uzak durması, dirseğe dayalı oturma pozisyonunu değiştirmesi gerekir.
➤ Dupuytren Hastalığı
Dupuytren hastalığı; sıklıkla el avuç içinde cilt altında ‘fasia’ adı verilen katmanın kalınlaşması ile oluşan hastalıktır. Hastalık sonucunda fasianın kalınlaşması nedeniyle, ciltte buruşma ve parmaklarımızı hareket ettiren kas kirişlerinde yapışıklık oluşur. Bu hastalık ilerleyici vasıfta olup el fonksiyonlarında belirgin kısıtlılığa yol açmaktadır.
Nedenleri nelerdir?
Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber fasia da oluşan değişiklikler sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Sıklıkla; her iki elde, 40 yaş üstü erkeklerde ve kuzey avrupa kökenli insanlarda oluşur. Şeker hastalarında, alkoliklerde hastalığın görülme sıklığı artmaktadır. Elin tekrarlayan travmaları bu hastalığın başlangıcını tetikleyebilmektedir.
Hasta şikayetleri nelerdir?
Başlangıç sinsidir, avuç içinde özellikle yüzük parmağı ve küçük parmaklar hizasında oluşan ağrısız şişliklerle başlar. Giderek şişlik artarak bir bant şeklinde kalınlaşmalar meydana getirir. Ciltte oluşan şişlik ve sertleşme arttıkça parmakların esnekliği etkilenir. Hasta avuç içini düz zemine koyduğunda, el ayası yere temas etmez ve kubbe şeklini alır. Hastalık ilerledikçe kas kirişleri, komşu damar ve sinirleri de etkileyebilir. Hastanın parmağını açması giderek zorlaşır. Bu nedenle elini yıkaması, eldiven giymesi, alkışlaması ve nesneleri kavraması bozulur. Birçok hasta elini cebine sokamadığından yakınmaktadırlar.
Tedavi seçenekleri nelerdir?
Parmakta gerginliğe ve hareket kısıtlılığına neden olmayan sertliklere cerrahi gereksizdir. İlerlemeyi azaltmak için uygun hastalarda kortizon enjeksiyonu yapılabilir. Parmakları düzleştirmeye yönelik egzersizler, gece parmakların düz kalmasına yardım eden istirahat atelleri kullanımı hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaktadır. Ama bu hastalığı ilerleyici özellikte olması nedeniyle mutlaka doktor kontrolünde olunmalı ve parmakta açamama başladığı anda uygun cerrahi işlemle müdahale edilmelidir.
Hangi cerrahi yöntem en başarılıdır?
Birçok cerrahi yöntem tanımlanmış olup cerraha ve hastaya göre uygulanacak yöntem değişebilmektedir. Cerrahi müdahalede geç kalındıkça, uygulanan cerrahi müdahaleden sonra hareketli parmak elde etme şansıda azalmaktadır. Cerrahi müdahalede hastanın avuç içinde oluşan fasia dokusu; damar, sinir ve kas kirişleri korunarak çıkartılır. Özellikle ilerlemiş hastalığı olan kişilerde deride oluşabilecek hasarlar ise hastanın başka yerlerinden alınan cilt yamaları ile kapatılır. Ameliyat sonrası hareketsiz kalan ellerin rehabilitasyonu fizik tedavi uygulamaları ile gerçekleştirilir.
➤ Düğme İliği Deformitesi
El parmaklarının tam açma ve kapama sırasında çok çeşitli tendon yapıları vardır. Parmak üstünde parmağın düz olarak çalışmasını sağlayan kas kirişi yaraladığında parmak tam uzunlamasına açmak mümkün olmaz. Parmak üzerinde yer alan orta ekleme yakın zedelenmeler hastalığın oluşmasına neden olur. Kimi zaman romatizmal hastalıklara bağlı olarak da görülebilen hastalığın, tanısı kolayca konulur. Travma sonrası yapılacak fizik tedavi uygulamaları yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi tedavi söz konusudur. Parmaklarda eklem ve tendon yaralanması olup parmakların tam olarak açılamadığı bir hastalıktır. Yaralanma sonrası parmak ekleminde açılanma meydana gelir ve erken tedavi edilmezse kalıcı şekil bozukluğuna yol açabilir.
Sebepleri
Genellikle bükülmüş bir parmağa gelen darbe veya romatizmal hastalıklar sonucu oluşur. Parmak üst yüzeyindeki santral slipin veya tutunduğu kemiklerin avulsiyon kırıkları sonucu oluşur.
Klinik Bulgular ve Şikayetleri
Travma sonrası genellikle 7 ile 21 gün arasında Boutonnière denilen düğme iliği deformitesi gelişir. Hareket ile ağrı olur. Parmak ekleminin üstünde şişlik olur. Eklem hareketlerinde kısıtlama olur.
Teşhis ve Tedavi
Muayenede parmak hareketlerine bakılır. Parmak hareketleri kısıtlı ve ağrılıdır. Röntgen çekilir ve eşlik eden kemik kırıkları değerlendirilir. Erken müdahale edilmelidir. Kalıcı deformite gelişebilir.
Ameliyat Dışı Tedavi
- Parmak ateli ile parmak üç hafta sabitlenir. Yaşı ileri olanlarda bu 6 haftaya kadar uzatılabilir. Parmak atelini geceleri kullanmak önemlidir.
- Atel sonrası germe egzersizleri önerilir. Spor yaparken ateli takmak koruma açısından gereklidir. Ağrıları için ilaç tedavisi önerilir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi olmayan yöntem öncelikli tercihtir. Fakat bazı durumlarda cerrahi planlanır;
- Romatoid artrite bağlı deformitelerde
- Tendon kopmuş ise
- Büyük bir kemik parçası içeren kırıklarda
- Atel ile düzeltilemezse
Cerrahi ağrıyı azaltır ve fonksiyonları düzeltir, fakat parmağı normal görünümüne ve fonksiyonuna kazandırmak her zaman mümkün olmayabilir. Boutonniere deformitesi ilk 3 hafta düzeltilemezse daha sonra düzeltmek oldukça zorlaşır.
➤ Kuğu Boynu Deformitesi
Kuğu boynu deformitesi ile birlikte parmak tabanı ve en dıştaki eklem bükülürken, orta eklem düz kalır. Parmak eklemindeki bu dengesizlik, zamanla parmağın eğrilerek kuğu boynu görünümüne bürünmesine yol açar. Kuğu boynu deformitesi parmağın normal bir şekilde bükülmesini nerdeyse imkânsız hale getirir ve gömlek düğmelemek, bir bardağı kavramak ve bir parmağı tutmak gibi faaliyetleri zorlaştırır. Doğru teşhis sonrası ve aşağıdakileri içeren uygun tedavi seçeneğini belirleyebilir.
Parmak alçısı veya yüzük alçısı
Eklemleri yeniden düzene koyacak ya da eklemleri, fonksiyonlarını daha iyi görmeleri için yapıştıracak ameliyatlar
➤ El Tümörleri
Ellerimizde kimi zaman nedeni belli olmayan tümörler oluşur. Kötü huylu tümörler nadiren görünse de sıklıkla iyi huylu tümörler gözlenir. El üzerinde ya da parmaklarda oluşan tümörler dışarıdan belli olan ve şişlikler yaparlar. Kimi zaman travma ya da yabancı cisim etkileşimlerine bağlı oluşan el tümörleri de görülebilir. Oluşan tümörler mutlaka yapılan fiziki muayenenin ardından cerrahi olarak çıkartılır. Gerekli görülen durumlarda patolojik incelemeler ile tümörün durumu tespit edilir.